ANEXO I

FORMULÁRIO UNIFICADO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE ANIMAIS EM ENSINO E/OU PESQUISA

TODOS os campos do formulário são de preenchimento obrigatório,

caso não haja observações colocar “NÃO SE APLICA”

PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS	USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO PROTOCOLO No RECEBIDO EM: / /

1. FINALIDADE

☐Ensino

☐Pesquisa

☐Extensão

Início*: / /	Término: / /	Duração em meses:

*A data de início do projeto não deve ser anterior à data de submissão a CEUA (a data do recebimento no quadro cinza acima). É recomendado que o projeto seja submetido até 60 dias antes da data prevista para o início

*A autorização da CEUA para o uso de animais em Ensino e/ou Pesquisa tem validade de 2 anos

2. TÍTULO DO PROJETO/AULA PRÁTICA/TREINAMENTO

Área do conhecimento*:

*Lista das áreas do conhecimento CNPq disponível em:

http://www.cnpq.br/documents/10157/186158/TabeladeAreasdoConhecimento.pdf

2.1. ANEXOS

Termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) do proprietário ou responsável pelo animal	☐Anexado	☐Não se aplica
Termos de doação do proprietário ou responsável pelo animal / cadáver	☐Anexado	☐Não se aplica
Termo de ciência do responsável técnico da instituição (para animais procedentes de instuição)	☐Anexado	☐Não se aplica

3. RESPONSÁVEL (Coordenador do projeto)

Nome completo:
Formação:
Instituição:
Unidade:
Departamento / Disciplina:
Vínculo com a Instituição:	☐ Docente/Pesquisador ☐ Téc. Nível Sup. ☐ Jovem Pesquisador/Pesquisador Visitante
Se outro vínculo, qual:

O Coordenador será também o Responsável Técnico do projeto: ☐Sim ☐Não

Se sim, indique a inscrição no órgão de classe:	☐Não	se aplica

Experiência Prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?

Treinamento:	☐Sim ☐Não

Se sim, especificar qual e por quanto tempo?

Telefone: ( )	E-mail:

3.1. RESPONSÁVEL TÉCNICO (RT)

Quando o projeto necessitar de responsável técnico*, preencha o tópico 3.1. *Verifique o grau de invasividade

Lei n 5.517 de 23/10/1968 Medicina Veterinária; Lei n 5.550 de 04/12/1968 Zootecnia; Lei n 6.684 de 03/09/1979 Biologia e Biomedicina. As legislações citadas dispõem da competência dos profissionais na atuação como RT.

Se o coordenador do projeto será também o Responsável Técnico, não preencher o tópico 3.1

Nome completo:
Formação:
Instituição:
Vínculo com a Instituição:	☐ Docente/Pesquisador ☐ Téc. Nível Sup. ☐ Jovem Pesquisador/Pesquisador Visitante
Se outro, qual:
Inscrição no órgão de classe:

Experiência Prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?

Treinamento:	☐Sim ☐Não

Se sim, especificar qual e por quanto tempo?

Telefone: ( )	E-mail:

4. COLABORADORES

1	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

2	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

3	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

4	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

5	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

6	Nome completo:
Formação:
Instituição
Experiência prévia:	☐Sim ☐Não	Quanto tempo (em anos)?
Treinamento (especificar):
Telefone:	( )	E-mail:

5. RESUMO DO PROJETO/AULA

6. OBJETIVOS (na íntegra)

7. JUSTIFICATIVA

A justificativa deverá conter as bases científicas para o estudo, aula ou treinamento proposto, particularmente os dados prévios in vitro e in vivo que justifiquem a experimentação em animais. Dados prévios obtidos em modelos in vitro ou in situ devem ser incluídos na justificativa para a utilização de animais. A simples ausência de estudos prévios com animais não é justificativa suficiente para sua utilização. Deverá ser incluído o “estado da arte” para permitir a avaliação se projetos similares já foram realizados e assim evitar duplicação de resultados e utilização desnecessária de animais.

8. RELEVÂNCIA

O potencial impacto da utilização dos animais para o avanço do conhecimento científico, a saúde humana, e/ou a saúde animal devem ser incluídos neste item. Deve ficar claro que os benefícios potenciais da atividade envolvendo animais em pesquisa ou ensino se sobrepõem às consequências negativas da experimentação animal.

9. MODELO ANIMAL

Espécie e nome vulgar (se existir):

Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal:

O responsável deve justificar a espécie ou grupo taxonômico e os procedimentos a serem empregados em função do sistema biológico a ser estudado. A opção por um determinado modelo animal deve ter consistência científica e não ser influenciada por conveniência ou orçamento.

9.1. PROCEDÊNCIA

Biotério, fazenda, aviário, hospital, etc. Especificar o Endereço do local.
Em caso de instituição, especificar o responsável técnico pelos animais e o CRMV.

*Se os animais empregados no projeto são CADÁVERES, não preencher o grau de invasividade, e mencionar abaixo A ORIGEM dos animais (Anexar o termo de doação / documentação dos animais)

*se não usar cadáveres não preencher

*Se no projeto forem empregadas AMOSTRAS BIOLÓGICAS de animais provindas DE BANCO DE AMOSTRAS/BIOREPOSSITÓRIO, não preencher o grau de invasividade, mencionar abaixo a ORIGEM destas (Se forem oriundas de outro projeto, deve-se informar o n° do protocolo CEUA)

*se não usar amostras provindas de biobanco /biorepossitório, não preencher

*Se os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? (Se já aprovado pela CEUA, mencionar o n° do protocolo CEUA).

*se as amostras não serão empregadas novamente, não preencher

9.2 ANIMAIS SILVESTRES

O projeto emprega animais silvestres?	☐Sim ☐Não

Informações SISBIO

Número de protocolo SISBIO:
Cód. Autenticação:
Data da emissão:	/ /

9.3 ANIMAIS GENETICAMENTE MODIFICADOS

Os animais são geneticamente modificados?	☐Sim ☐Não

Informações CTNBio

Número do processo:
CQB:
Instituição:

9.4. TIPO E CARACTERÍSTICA

Espécie	Linhagem	Idade	Peso aprox.	Quantidade
M	F	M+F
Anfíbio
Ave
Bovino
Bubalino
Cão
Camundongo heterogênico
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Caprino
Chinchila
Cobaia
Coelhos
Equídeo
Espécie silvestre brasileira
Espécie silvestre não-brasileira
Gato
Gerbil
Hamster
Ovino
Peixe
Primata não-humano
Rato heterogênico
Rato isogênico
Rato Knockout
Rato transgênico
Réptil
Suíno
Outra
TOTAL:

9.5. MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de ANIMAIS SILVESTRES)

Deve incluir não somente a descrição detalhada dos equipamentos utilizados na captura como também estratégias para minimizar o estresse sofrido pelo animal capturado inclusive durante eventual transporte, manipulação e marcação. Animais deverão ser soltos na mesma região de captura e nas mesmas condições nas quais foram capturados, conscientes e alertas.

9.6. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL E PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO

O planejamento estatístico deve embasar a solicitação do número de animais a serem utilizados no projeto. Dados prévios do responsável ou obtidos da literatura devem ser utilizados para o cálculo formal do tamanho da amostra. Deve ser utilizado o número mínimo de animais para a obtenção de resultados estatisticamente válidos. Devem ser descritas brevemente as análises que serão realizadas com os dados obtidos para o cumprimento dos objetivos do projeto.

Caso não seja possível realizar cálculo do tamanho da amostra, justificar a razão do uso de uma amostragem de conveniência. Experimentos descritivos devem explicar o que será avaliado nos animais (exemplo: análise descritiva, média mediana ou análise de frequências).

9.7. GRAU DE INVASIVIDADE (GI) *

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA

GI 1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação; deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).

GI 2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas graves).

GI 3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).

GI 4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não sedados).

9.8. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS*

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

Local onde serão mantidos os animais:

(biotério, fazenda, aviário, etc.).

Ambiente de alojamento:

☐ Gaiola	☐ Baia

☐ Jaula	☐Se outro, qual:

Número de animais por gaiola/galpão:
Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro):

Comentar obrigatoriamente sobre os itens abaixo e as demais condições que forem particulares à espécie.

Alimentação

Fonte de água

Lotação

Número de animais/área

Exaustão do ar:

Enriquecimento ambiental

10. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO/AULA

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

10.1. ESTRESSE/DOR NOS ANIMAIS

Estresse:	☐Sim ☐Não

Duração:	☐Curto ☐Longo

(Se “sim”, JUSTIFIQUE.) ESTRESSE: DOR: RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR: OUTROS:

10.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

Serão empregados fármacos anestésicos: ☐Sim ☐Não

1	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg ou CAM):
Via de administração:
Frequência:

2	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg ou CAM):
Via de administração:
Frequência:

3	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg ou CAM):
Via de administração:
Frequência:

Justifique em caso negativo:

*Utilize esse espaço se for usar mais que 3 fármacos anestésicos para descrever os restantes

10.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

Serão empregados relaxantes musculares:☐Sim ☐Não

1	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

2	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

3	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

Justifique em caso negativo:

*Utilize esse espaço se for usar mais que 3 relaxantes musculares para descrever os restantes

10.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

Serão empregados fármacos analgésicos:☐Sim ☐Não

1	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

2	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

3	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:

Justifique em caso negativo:

*Utilize esse espaço se for usar mais que 3 fármacos analgésicos para descrever os restantes

10.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL

Será realizada imobilização dos animais:☐Sim ☐Não

Indique como em caso positivo:

10.6. CONDIÇÕES ALIMENTARES

10.6.1. JEJUM:

Os animais ficarão em jejum:☐Sim ☐Não

Duração em horas:

10.6.2. Restrição Hídrica:

Os animais terão resitrição hídrica: ☐Sim ☐Não

Duração em horas:

10.7. CIRURGIA

Serão realizadas cirurgias nos animais:	☐Sim	☐Não

Qual a frequencia das cirurgias:	☐Única	☐Multipla

Qual ou quais?

No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes?

10.8. Pós-OPERATÓRIO

10.8.1. OBSERVAÇÃO DA RECUPERAÇÃO

Os animais serão observados na sua recuperação: ☐Sim ☐Não

Período de observação em horas:

10.8.2. USO DE ANALGESIA

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

Serão empregados fármacos analgésicos pós-operatórios: ☐Sim ☐Não

1	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

2	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

3	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

Justifique em caso negativo:

*Utilize esse espaço se for usar mais que 3 fármacos analgésicos pós operatórios para descrever os restantes

10.8.3. OUTROS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Serão empregados outros cuidados pós-operatório: ☐Sim ☐Não

Descrição:

10.9. EXPOSIÇÃO / INOCULAÇÃO / ADMINISTRAÇÃO

No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI). Lista das DCBs disponível em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf .

Os animais serão expostos/inoculados com alguma substância não considerada anestésica, relaxante muscular ou analgésica, antes durante ou após os experimentos:

☐Sim ☐Não

1	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

2	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

3	Fármaco:
Dose (UI ou mg/kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:

11. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

Haverá extração de materiais biológico dos animais: ☐Sim ☐Não

Obs.: 1ª: Todos os materiais biológicos obtidos do animal devem ser informados, mesmo aqueles obtidos após a eutanásia. O procedimento de retirada destes materiais biológicos deve ser informado nos itens pertinentes com especial atenção à retirada feita de animais vivos. No caso de retirada de material pós-eutanásia e seu processamento, a descrição deve ser suficiente para a informação da CEUA sobre sua adequada manipulação e destinação, não é preciso detalhar estes procedimentos, uma referência a artigo publicado deve ser suficiente para este detalhamento.

1	Material biológico:
Quantidade da amostra:
Frequência:
Método de coleta:

2	Material biológico:
Quantidade da amostra:
Frequência:
Método de coleta:

3	Material biológico:
Quantidade da amostra:
Frequência:
Método de coleta:

4	Material biológico:
Quantidade da amostra:
Frequência:
Método de coleta:

5	Material biológico:
Quantidade da amostra:
Frequência:
Método de coleta:

12. FINALIZAÇÃO

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

12.1. MÉTODO DE EUTANÁSIA

Devem ser incluídas em detalhes a metodologia e infraestrutura necessária (sala reservada; materiais; equipamento) e método de confirmação da morte.

Descrição:
Substância, dose, via:

Caso método restrito, justifique:

Caso método restrito (uso exclusivo de decapitação, deslocamento cervical ou CO), justifique: Referência bibliográfica para o não uso de anestésicos.

12.2. DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO

* Se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras, não preencher.

12.3. Forma de descarte da carcaça E/OU MATERIAL BIOLÓGICO

* Preencher mesmo se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras.

13. RESUMO DO PROCEDIMENTO

(relatar todos os procedimentos com os animais, carcaças ou material biológico)

* Preencher mesmo se forem cadáveres ou amostras biológicas provindas de bancos de amostras.

14. TERMO DE RESPONSABILIDADE

(LEIA CUIDADOSAMENTE ANTES DE ASSINAR)

Eu, (nome do responsável), certifico que: li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal – CONCEA; este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito científico e a equipe participante deste projeto/aula foi treinada e possui Responsável Técnico, caso necessário, é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo; não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto. Assinatura digital: Data: / /

*Encaminhar o formulário em 1 via.

15. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de / / , APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste Protocolo. Assinatura: Coordenador da Comissão

A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de / / , emitiu o parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão. Assinatura: Coordenador da Comissão